DISEASE
質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitors,PPls)的研發(fā)與應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了藥物治療各種酸相關(guān)疾病的新時(shí)代。
但隨著在臨床中的廣泛應(yīng)用,PPIs的應(yīng)用不再局限于消化內(nèi)科,在神外、腫瘤等科室處方上也經(jīng)常出現(xiàn),值得關(guān)注、探討的問(wèn)題日益增多。
一、PPIs的用于上消化道潰瘍
胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征(Zollinger-Ellison癥候群)、吻合口部潰瘍等。這些都是大家比較熟悉的應(yīng)用。
質(zhì)子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化,活化后特異性作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵(K+-H+-ATP酶),阻斷胃酸分泌服藥一周均可抑制24小時(shí)胃酸量的90%。
PPIs有直接的抗Hp作用,與抗生素有協(xié)同作用,協(xié)同的機(jī)制主要是PPIs抑制酸的分泌,胃內(nèi)pH升高,為抗生素發(fā)揮作用提供了一個(gè)較好的pH基礎(chǔ),從而使不耐酸的抗生素能發(fā)揮其最大的殺菌能力。
以PPIs為基礎(chǔ)、聯(lián)用克拉霉素、阿莫西林、四環(huán)素和甲硝唑中的兩者的三聯(lián)1周療法是根除Hp治療的一線方案,在含PPI的三聯(lián)療法中加入鉍劑成為四聯(lián)療法,可獲得更高的根除率。
二、PPIs用于應(yīng)激性潰瘍
應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下,發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變,最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔,并使原有病變惡化。
其中最常見(jiàn)的應(yīng)激源有:重型顱腦外傷(又稱Cushing潰瘍),嚴(yán)重?zé)齻ㄓ址QCurling潰瘍),嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后等。
關(guān)于應(yīng)激性潰瘍,首先并非所有的大小手術(shù)都要預(yù)防,其次,應(yīng)激性潰瘍一定要用PPIs嗎?
僅下列情況列為應(yīng)激性潰瘍的高危人群。
①高齡(年齡≥65歲);②嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜,困難大手術(shù)等);③合并休克或持續(xù)低血壓;④?chē)?yán)重全身感染;⑤并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d;⑥重度黃疸;⑦合并凝血機(jī)制障礙;⑧臟器移植術(shù)后;⑨長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng);⑩1年內(nèi)有潰瘍病史。
當(dāng)有可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的疾病或因素存在時(shí),在未發(fā)生前,對(duì)擬作重大手術(shù)的病人,估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者,可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥,以提高胃內(nèi)pH值。
常用的療法如:質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)奧美拉唑20mg,1次/d。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防:應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI,使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上,如奧美拉唑(40mg.2次/d)。
一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀,提示SU已發(fā)生,PPIs針劑如奧美拉唑,首劑80mg,以后40mg,q8h維持。
此外,H2受體拮抗劑、胃黏膜保護(hù)劑等也可有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用,用藥時(shí)可考慮患者自身情況和費(fèi)用選擇。
三、用了PPIs還需要用H2受體阻斷劑嗎?
這個(gè)問(wèn)題臨床上尚存在爭(zhēng)議,有人認(rèn)為,H2受體拮抗劑夜間控制胃酸效果顯著,在使用PPIs的同時(shí),在睡前加服H2受體拮抗劑,可以加強(qiáng)夜間對(duì)胃液PH值的控制。
另一種看法是PPIs對(duì)質(zhì)子泵的抑制作用是不可逆的,故抑酸作用時(shí)間長(zhǎng),待新的質(zhì)子泵形成后,才能恢復(fù)其抑酸作用,抗酸作用可維持24小時(shí)之久。同時(shí)使用H2受體拮抗劑意義不大,且會(huì)增加不良反應(yīng)。
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四、阿司匹林+氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用的問(wèn)題
有報(bào)道稱,氯吡格雷和質(zhì)子泵抑制劑均通過(guò)細(xì)胞色素P450同工酶系統(tǒng)代謝,質(zhì)子泵抑制劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C19,而降低氯吡格雷的抗血小板活性,增加復(fù)發(fā)心血管事件的概率。
阿司匹林+氯吡格雷是心內(nèi)科的常用藥,是否需聯(lián)用PPI也是個(gè)令人徘徊的問(wèn)題。
是否應(yīng)用PPI,應(yīng)首先評(píng)價(jià)消出血風(fēng)險(xiǎn)。比如對(duì)于高齡或服用非甾體抗炎藥的患者,或合并腎功能不全或貧血的患者,因?qū)儆谙莱鲅母呶H巳海菓?yīng)該用的。
如果不是出血高危人群的話,可以不用,或首先考慮胃黏膜保護(hù)劑和H2受體拮抗劑。畢竟小劑量阿司匹林對(duì)胃粘膜損傷是比較小的,而氯吡格雷影響就更小,如果是預(yù)防性用藥,其實(shí)H2受體阻滯劑也可以了。
五、胃全切除術(shù)后還需要用PPIs嗎?
NCCN指南要求,胃癌術(shù)后檢測(cè)HP,如有感染,需要處理。那么胃全切除后還需要用PPIs嗎?
這里主要指的應(yīng)該是胃大部切除術(shù)后而不是全胃切除術(shù)后。HP主要定居要求胃竇黏膜,全胃切除后應(yīng)當(dāng)不在存在Hp問(wèn)題。
另外,PPIs主要抑制壁細(xì)胞胃酸分泌,全切除后不需使用PPIs。
如果是胃大切術(shù)后,胃體的大部分已切除,僅剩部分體、胃底,還是有胃酸分泌的,但此時(shí)已明顯減少了,可減量用。
六、PPIs的酸反跳現(xiàn)象
PPIs不宜長(zhǎng)期大劑量使用,一般6-8周后根據(jù)患者情況考慮減量或停藥,腦出血或腦梗死的病人,急性出血期后,大便隱血陰性一周可停藥。應(yīng)激如果有消化道出血?jiǎng)t根據(jù)應(yīng)根據(jù)患者癥狀及大便隱血情況,cusing潰瘍治療則2-4W。
酸反跳指停用抑酸藥物后胃酸分泌增加超過(guò)治療前水平。PPIs酸反跳可以再次誘發(fā)酸相關(guān)癥狀出現(xiàn), 不僅增加醫(yī)療費(fèi)用, 也給PPIs治療的終止帶來(lái)問(wèn)題。
預(yù)防酸反跳現(xiàn)象,要嚴(yán)格把握PPIs的適應(yīng)癥,避免過(guò)度使用。另外可考慮降階梯治療,如用8周后減量,減為10mg/d,再逐漸減為隔日用,或按需治療。