近年來(lái)隨著(zhù)越來(lái)越多腫瘤靶向及免疫治療藥物的獲批上市,部分藥物也納入了醫?;菁案嗷颊??;贜GS的腫瘤多基因檢測,作為精準醫學(xué)強有力的工具,其在腫瘤臨床中的應用日新月異。作為專(zhuān)注腫瘤精準醫療領(lǐng)域的國家高新技術(shù)企業(yè),求臻醫學(xué)特推出“臻才有料”系列活動(dòng),圍繞腫瘤檢測的臨床應用,邀請權威專(zhuān)家共話(huà)腫瘤熱點(diǎn)。
在第27屆腫瘤防治宣傳周到來(lái)之際,我們邀請到解放軍總醫院第四醫學(xué)中心腫瘤內科的肖文華教授,與各位觀(guān)眾分享結直腸腫瘤精準醫學(xué)最新進(jìn)展。
問(wèn):目前結直腸患者需要檢測的基因有哪些?
肖文華教授:
結直腸癌常規基因檢測在NCCN或CSCO指南中已有明確的規定,一般來(lái)講,KRAS、NRAS、BRAF這三個(gè)基因的檢測在各個(gè)三甲醫院都有覆蓋。但是隨著(zhù)科學(xué)研究進(jìn)展,我們發(fā)現結直腸癌中其它基因也可能對腫瘤治療產(chǎn)生越來(lái)越多影響,尤其是靶向治療(抗EGFR的單克隆抗體——西妥昔單抗和帕尼單抗),HER2、NTRK和POLD1 等基因的突變都可能會(huì )影響到抗EGFR單克隆抗體的療效。
所以,我們在制定臨床治療決策前,或者臨床懷疑患者耐藥時(shí),除了檢測NRAS、KRAS和BRAF基因外,還應盡可能地關(guān)注更多基因的突變狀態(tài),例如POLD1、POLE、PTEN、SMAD4、STK11。尤其是SMAD4,我們在臨床中發(fā)現,即使是NRAS、KRAS、BRAF(三陰)野生型的患者,只要攜帶SMAD4突變,其使用EGFR單克隆抗體療效特別差,即便是加上化療。除此之外我們還發(fā)現,如果SMAD4基因發(fā)生失活突變,不僅會(huì )對抗EGFR治療耐藥,還會(huì )加速腫瘤進(jìn)展,后續治療選擇有限。
綜上,在臨床診治過(guò)程中,我們需常規檢測NRAS、KRAS和BRAF基因的突變狀態(tài),還會(huì )使用免疫組化常規檢測HER2蛋白表達情況。對一些經(jīng)濟條件比較好的患者,我們建議他做一個(gè)大Panel的基因檢測,這將有助于發(fā)現可能影響抗EGFR療效的致病基因突變,尤其是剛才提到的幾個(gè)基因的突變。也將更有利于對患者治療療效的預測、預后的判斷乃至后續的治療決策有更精準的判斷。
問(wèn):《指南》中明確指出,RAS、BRAF基因野生型的患者可以從西妥昔單抗治療中獲益,但是也有一些基因,例如HER2、PIK3CA、PTEN及SMAD4基因突變,可能與西妥昔單抗耐藥有關(guān)。肖主任您如何看待這些研究結果?
肖文華教授:
眾所周知,PIK3CA和PTEN這兩個(gè)基因是TRK酪氨酸激酶下游很重要的基因,無(wú)論是EGFR、FGFR還是c-MET,其下游均包含一個(gè)特別重要的信號通路:PIK3CA/AKT/mTOR信號通路。所以即使在上游阻斷EGFR,由于PIK3CA發(fā)生激活突變,仍然會(huì )激活下游的PIK3CA/AKT/mTOR,這種情況下使用抗EGFR治療療效肯定是差的。
PTEN是一個(gè)抑癌基因,可抑制PIK3CA活性。任何原因導致的PTEN缺失(甲基化、高甲基化、移碼突變、終止密碼子提前等),均可能導致其對PIK3CA/AKT/mTOR信號通路的抑制作用減弱,使得該信號通路較正常細胞活躍,進(jìn)而影響到抗EGFR單克隆抗體的療效。遇到這種療效不佳的情況,如果我們能檢測到PTEN基因變異,就可以增加相應的抑制劑,再聯(lián)合抗EGFR單抗進(jìn)行雙靶治療,但是否會(huì )療效更佳,仍有待進(jìn)一步的臨床研究結果證實(shí)。
HER2擴增或基因突變在接受抗EGFR單克隆抗體治療的NRAS、KRAS、BRAF野生型患者群體中常見(jiàn),發(fā)生比例在3%左右,通常還會(huì )伴隨其他基因突變,會(huì )顯著(zhù)影響抗EGFR單克隆抗體治療療效。實(shí)際上,在我們前期的一些籃子實(shí)驗研究里發(fā)現,如果HER2存在突變,單用曲妥珠單抗(赫賽?。o(wú)效,如果HER2蛋白高表達(IHC 3+),必須要加上拉帕替尼,或者使用最新的HER2抗體-藥物偶聯(lián)物-DS8201a才會(huì )有效。所以目前針對于NRAS、KRAS、BRAF(三陰)野生型患者,我們至少會(huì )在免疫組化水平上會(huì )做一個(gè)常規的HER2檢測。
問(wèn):基因檢測可以為結直腸癌患者的化療提供哪些指導呢?
肖文華教授:
目前來(lái)講與化療有效性或毒副作用相關(guān)的基因,作用機制明確,證據級別最高的基因是UGT1A1,這個(gè)基因的多態(tài)性可以指導伊立替康用藥(結腸癌里常用的藥物)。UGT1A1不同的基因型對于伊立替康藥物的代謝有不同影響,產(chǎn)生的毒副作用也不同。但與歐洲人種相比,該基因的突變在中國人群比較少見(jiàn),但其指示意義仍備受關(guān)注。
第二個(gè)更重要的基因是DPYD(編碼DPD),該基因編碼的DPD酶是降解5-氟尿嘧啶的一個(gè)關(guān)鍵酶、限速酶,體內80%的5-氟尿嘧啶由DPD酶代謝。目前發(fā)現,如果DYPD*2A、DYPD*13中相關(guān)的幾個(gè)位點(diǎn)發(fā)生突變,那么DPD酶的活性就缺失或者是減低。這類(lèi)患者使用5-氟尿嘧啶后無(wú)法降解,即使使用非常小的劑量,也會(huì )導致嚴重的毒性,甚至會(huì )導致白細胞明顯下降,膿毒血癥,口腔黏膜炎、胃腸道的粘膜脫落,非常嚴重的消化道發(fā)炎。
對于這部分患者,一般來(lái)講使用氟尿嘧啶需要禁忌。我們曾經(jīng)遇到用一片的希羅達就導致患者進(jìn)ICU的情況,一片的卡培他濱500毫克劑量(平時(shí)該藥物一般需要幾千毫克的劑量)。所以檢查這個(gè)基因,可為患者的嚴重毒副反應提供重要信息,對臨床藥物選擇具有非常重大的意義。如果DPYD基因發(fā)生異常進(jìn)而導致酶活性下降,我們可以避開(kāi)使用該酶代謝的同類(lèi)化療藥物,比如TAS102,此藥物不通過(guò)DPYD的代謝,相對來(lái)講在安全性方面就會(huì )好一些。
在化療用藥指導方面,UGT1A1和DPYD這兩個(gè)基因我們用的更多一些,其它基因,目前還要進(jìn)一步經(jīng)過(guò)前瞻性的Ⅱ期、Ⅲ期臨床研究驗證,得出更加真實(shí)的結果。
由于前期部分代謝酶基因檢測與臨床療效的關(guān)系在臨床實(shí)踐中尚存在爭論,所以針對其它基因,我們還要需要更多的臨床試驗去證實(shí)。因為這類(lèi)代謝酶可在后期被其他原因誘導表達。這也解釋了為什么前期基因檢測提示蛋白功能受損,但后期用藥過(guò)程中患者耐受性良好。
問(wèn):腫瘤的治療方式不僅僅是化療與靶向治療,免疫治療領(lǐng)域,近年間也特別的火熱。肖主任,您對腸癌的免疫治療標志物有什么樣的看法呢?
肖文華教授:
總體來(lái)講,微衛星高度不穩定(MSI-H)或錯配修復缺陷(dMMR)的直腸癌患者對化療效果不佳。眾所周知,22%的胃癌具有dMMR/MSI-H 基因突變狀態(tài)。在胃癌圍手術(shù)期治療里,不管是MAGIC研究,還是FLOT-4研究,對這部分人群進(jìn)行化療是不受益的,與單純手術(shù)的療效差不多,甚至還不如單純的手術(shù)。
結腸癌TNT即全程新輔助治療,實(shí)際上對MSI-H這部分人群只進(jìn)行單純化療,大概29%的患者發(fā)生疾病進(jìn)展。(CALGB/SWOG) 80405研究顯示,對MSI-H的腸癌患者,只能從貝伐單抗的治療中獲益,因為可能含有更多的突變,所以用EGFR單克隆抗體效果不佳。KEYNOTE-177的研究(對照組、化療組及靶向治療組是由研究者自己選擇)顯示,這部分人群加上貝伐單抗的化療效果會(huì )更好一些,而加西妥昔單抗效果要更差一些,從這個(gè)亞組分析里面我們可以看到。
所以,這種高突變的患者,由于可能跟一些化療相關(guān)的代謝酶發(fā)生突變、或者有些重要的抑癌基因突變失活相關(guān),帶來(lái)了一些化療耐藥??傮w來(lái)講,目前在結腸癌這一塊可能缺乏一些大型的數據,只是根據我們一些亞組分析得出這么一個(gè)結論。
問(wèn):那是不是只要MSI-H/dMMR的腸癌患者,就可以顯著(zhù)獲益于免疫治療呢?
肖文華教授:
眾所周知,免疫治療中有幾個(gè)很著(zhù)名的臨床實(shí)驗,Checkmate-142,這個(gè)隊列研究是二線(xiàn)以后治療,包括雙免疫治療、默沙東K藥的治療,它的單藥的治療有效率最高不超過(guò)50%;如果單藥治療,Checkmate-142后線(xiàn)治療也只有30%多,這說(shuō)明大部分人還是沒(méi)有療效。
為什么沒(méi)有療效?在《腫瘤學(xué)年鑒》里,有一篇回顧性研究的文章發(fā)現:MSI-H的患者與TMB也有很明確的關(guān)系,MSI-H/dMMR的結腸癌患者,如果它的TMB低于37.4個(gè)突變(每百萬(wàn)個(gè)堿基),那么它的療效就大打折扣;如果高于37.4,療效就非常好。所以,如果單純根據蛋白檢測、或者PCR的基礎方法做MSI的檢測,對具有MSI-H這種患者的免疫治療的指導還不夠精準。如果采用基于NGS的大Panel檢測,就可以發(fā)現更多的問(wèn)題。
以上為《腫瘤學(xué)年鑒》中發(fā)現的一個(gè)TMB與MSI-H的現象。其實(shí)我們在臨床當中還發(fā)現更多的現象。眾所周知,MSI-H/dMMR在子宮內膜癌里面是最常見(jiàn)的,可以高達28%,那么這部分患者實(shí)際上在免疫治療中,也只有百分之四十幾的有效率。我們發(fā)現無(wú)論是做全基因組測序,還是做大Panel的測序,這部分患者由于高突變,很多與免疫治療相關(guān)通路,尤其是T細胞的免疫通路,它所表達標簽里面的一些通路的基因發(fā)生變異。我們看到有文獻報道,在子宮內膜癌里,由于JAK2(γ-干擾素表達免疫標簽里面,這個(gè)通路里很重要的一個(gè)基因)這個(gè)位點(diǎn),它的缺失、突變可能會(huì )導致免疫治療無(wú)反應。所以,目前發(fā)現有46%的子宮內膜癌患者是由于這個(gè)原因對免疫治療無(wú)效。
近期,我們也可以看到在《Cancer cell》雜志上里面報道了一篇文章,46%的肺癌患者對免疫治療沒(méi)有效的原因是由于HLA(白細胞抗原)Class Ⅰ 46%發(fā)生雜合缺失,所以對免疫沒(méi)有反應,還有完全缺失的及其它的,如目前有人提出來(lái)CDKN2A,它是一個(gè)重要的跟細胞周期有關(guān)的基因,它里面有兩個(gè)重要的抑癌基因:P14和P16,對CDK細胞周期的周期素依賴(lài)的激酶抑制劑,經(jīng)常發(fā)生拷貝數缺失,但是CDKN2A基因位于JAK2,包括PD-L1基因所在的染色體位點(diǎn)—— 9號染色體里面,短臂的2區4帶位置。所以在黑色素瘤里面臨床發(fā)現:伴有CDKN2A缺失的患者,往往大多伴有JAK2的缺失,因而導致免疫失敗,當然可能是原發(fā)的,也可能是繼發(fā)的。
所以,如果不通過(guò)大Panel的檢測,我們不能發(fā)現HLA的雜合缺失,也無(wú)法發(fā)現JAK2的缺失及其它基因的突變對我們免疫治療的影響。這就是我們說(shuō):同樣是MSI-H的患者,治療效果差別如此大,是因為影響因素非常多,那么大Panel能夠給我們提供更多的信息,讓我們知道它可能有這種結構性的改變。
最近,解放軍總醫院韓衛東教授牽頭的,在腫瘤學(xué)前沿《Frontiers in Oncology》雜志上發(fā)表了一個(gè)個(gè)案報道,大概報了三例肺癌發(fā)生雜合缺失。它通過(guò)缺失了一個(gè)拷貝,但是另外一個(gè)拷貝基因由于單倍體不足,它的分泌蛋白可能量不足,它通過(guò)DNA甲基化-去甲基化酶抑制劑,小劑量的地西他濱誘導免疫相關(guān)的分子表達,包括它的HLA的 ClassⅠ 的表達增加,這樣這三例患者都逆轉了由于HLA Class Ⅰ 雜合缺失導致的免疫治療療效的影響,就使患者重新獲得對應的免疫抑制劑的療效。
我們曾經(jīng)也在個(gè)案里面發(fā)現一些患者,他整個(gè)HLA Class Ⅰ 里是有4個(gè)很重要的組成(部分):Class A、B、C、β2-微球蛋白,β2-微球蛋白由于突變影響免疫治療,但是我們發(fā)現整個(gè)患者由于對免疫治療耐藥,它是整個(gè)HLA Class B 缺失了。所以這個(gè) Class Ⅰ 就不完整了,這是徹底的耐藥。這種患者可能想通過(guò)甲基化轉化、去甲基化的這種治療獲得療效,估計比較困難。
專(zhuān)家介紹
解放軍總醫院第四醫學(xué)中心腫瘤內科主任
肖文華 教授
主任醫師、教授、博士生導師
北京市抗癌協(xié)會(huì ) 理事
中國老年協(xié)會(huì )腫瘤專(zhuān)委會(huì )執委
中國老年協(xié)會(huì )腫瘤專(zhuān)委會(huì )分子靶向專(zhuān)委會(huì )常委
中國抗癌協(xié)會(huì )老年腫瘤專(zhuān)委會(huì )委員
中國藥學(xué)會(huì )抗癌藥物專(zhuān)委會(huì )委員
中國醫師協(xié)會(huì )腫瘤分會(huì )委員
中國醫促會(huì )腫瘤內科分會(huì )常委
《中國醫藥導報》、《世界華人消化雜志》編委
《中國腫瘤臨床》、《中華臨床醫師雜志》 特邀審稿專(zhuān)家
國家自然科學(xué)基金委員會(huì ) 評審專(zhuān)家
北京科學(xué)技術(shù)獎評審委員會(huì ) 評審專(zhuān)家