中國微循環(huán)學(xué)會(huì )周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì )
下肢靜脈腔內治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )
通信作者:
鄭月宏(中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫院)
陸信武(上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第九人民醫院)
項目基金:
上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì )醫學(xué)引導類(lèi)項目(21S31904300)
《血管與腔內血管外科雜志》:
2023年 5月 第九卷 05期
隨著(zhù)腔內技術(shù)的快速發(fā)展、介入器械的不斷革新以及對DVT轉歸的深入認識,傳統的DVT診治理念已經(jīng)不能適應當前的發(fā)展趨勢。由中國微循環(huán)學(xué)會(huì )周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì )發(fā)起并組織下肢靜脈腔內治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )專(zhuān)家組擬定關(guān)鍵問(wèn)題和共識提綱,經(jīng)專(zhuān)家組組織全國該領(lǐng)域專(zhuān)家先后進(jìn)行3次公開(kāi)討論和修改,最終確定《急性下肢深靜脈血栓形成腔內治療專(zhuān)家共識》。本共識的證據等級和推薦強度參考GRADE分類(lèi)方法,詳細內容見(jiàn)表1、表2。
DVT的主要病因是血液高凝狀態(tài)、血流淤滯和靜脈壁損傷[2-3]。DVT的危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素[3],原發(fā)性因素包括抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏和抗凝脂抗體綜合征等,繼發(fā)性因素包括創(chuàng )傷、妊娠、手術(shù)、制動(dòng)、惡性腫瘤等,因此,DVT多發(fā)生于外科手術(shù)、創(chuàng )傷、長(cháng)期臥床、下肢制動(dòng)、家族史以及晚期惡性腫瘤等患者。
DVT的診斷策略主要集中在以下3個(gè)方面,即根據患者的病史和臨床癥狀進(jìn)行評估、D-二聚體評估、影像學(xué)檢查[包括靜脈超聲、靜脈造影、計算機斷層掃描靜脈成像(computed tomography venography,CTV)和磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography,MRV)等[4]]。
推薦意見(jiàn)1:根據疑似DVT患者的臨床癥狀和體征確定患者的DVT風(fēng)險級別,采取相應的診斷策略(證據等級:C;推薦強度:I);D-二聚體是DVT的篩查手段(證據等級:C;推薦強度:Ⅰ);靜脈超聲是診斷DVT的一線(xiàn)影像檢查方法(證據等級:C;推薦強度:Ⅱa);CTV和MRV是個(gè)體化評估DVT的影像檢查手段(證據等級:C;推薦強度:Ⅱa);順行靜脈造影是明確DVT診斷的金標準(證據等級:C;推薦強度:Ⅱa)。
抗凝是DVT的基本治療方法,可抑制血栓蔓延,利于血栓自溶和管腔再通,降低PE發(fā)生率和病死率[2]。所有DVT患者應至少接受3個(gè)月的抗凝治療[12],抗凝藥物包括皮下注射低分子肝素或靜脈持續給藥,維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist,VKA)或直接口服抗凝劑(direct oral anticoagulant,DOAC)[13-14]。嬰幼兒和妊娠期等特殊類(lèi)型DVT患者的抗凝治療需參考相關(guān)專(zhuān)科的診治指南或共識。
雖然抗凝是DVT的基本治療方法,但抗凝藥物不具有溶解纖維蛋白的作用,部分患者在行積極的抗凝治療后仍會(huì )發(fā)展為中、重度PTS[15]。通過(guò)腔內治療早期清除血栓有助于靜脈血流復通和保護靜脈瓣膜功能,防止靜脈高壓的發(fā)生發(fā)展,降低PTS的發(fā)生率或嚴重程度[15-17]。另外,相較于傳統的抗凝治療,腔內治療可以有效減少治療后的殘留血栓,降低DVT的復發(fā)風(fēng)險。目前,腔內治療下肢DVT的方法主要包括導管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)、經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)(percutaneous mechanicalthrombectomy,PMT)、大腔導管抽吸術(shù)、球囊擴張術(shù)及支架成形術(shù)[18]。
PMT通過(guò)機械吸栓和/或導管抽吸、快速清除血栓、開(kāi)通閉塞靜脈來(lái)緩解患肢癥狀,成為血栓清除的首選外科治療方法[19],尤其適用于癥狀嚴重(股青腫)、血栓負荷大的DVT患者,此外,PMT無(wú)法清除的殘余血栓,協(xié)同CDT可以達到減少溶栓藥物劑量,降低溶栓相關(guān)出血并發(fā)癥率和縮短病程的目的[18]。
適應證:(1)急性近段或全下肢深靜脈DVT、全身狀況良好、預期生存期﹥1年、低中出血風(fēng)險患者;(2)有溶栓相對禁忌證的急性近段或全下肢深靜脈DVT,如外科手術(shù)后、產(chǎn)后1個(gè)月內或高齡患者;(3)亞急性髂股靜脈DVT且癥狀明顯患者;(4)股青腫;(5)下肢深靜脈PTS基礎上復發(fā)的急性近端DVT。
禁忌證:(1)慢性期DVT;(2)深靜脈PTS;(3)遠段DVT。
臨床常見(jiàn)的PMT裝置根據其工作原理可分為流變型血栓清除裝置、旋轉型血栓清除裝置和大腔導管血栓抽吸裝置等。
代表種類(lèi):AngioJet是目前臨床上常用的流變型血栓清除裝置,由3個(gè)部分組成:一次性使用導管、一次性使用泵送裝置、泵驅動(dòng)裝置[24]。
基本原理:通過(guò)應用伯努利流體力學(xué)原理,高速?lài)娚涞臒o(wú)菌鹽水在導管尖端產(chǎn)生局部真空效應,血栓被導管對應位置上的流入孔吸入,在導管內部被高壓擊碎,隨水流吸至廢液袋內。針對相對陳舊的血栓,通過(guò)高壓噴射一定量的溶栓藥物至血栓內部,擊碎并溶解血栓后再行血栓抽吸[25-26]。
臨床適用范圍:AngioJet裝置對于急性髂股靜脈或全肢型DVT、低中出血風(fēng)險的患者,可以快速開(kāi)通閉塞靜脈,較快解除重癥DVT患者癥狀,挽救瓣膜功能,是DVT的有效治療方式。同時(shí),聯(lián)合CDT治療可減少溶栓時(shí)間和溶栓劑量,增加血栓清除效果。
并發(fā)癥:AngioJet對血管內膜的損傷較小,但在抽吸過(guò)程中會(huì )對血液中的紅細胞造成機械性破壞,引起血管內溶血,血液中破碎的細胞膜升高,進(jìn)而產(chǎn)生血紅蛋白尿甚至急性腎損傷[27]。因此,AngioJet吸栓工作總時(shí)間建議不超過(guò)8分鐘。另外,還可以通過(guò)圍手術(shù)期加強水化和堿化尿液,達到減少并發(fā)癥的目的。
代表種類(lèi):國內較常見(jiàn)的旋轉型血栓清除裝置為Straub[20],其裝置包括3個(gè)部分:驅動(dòng)裝置、血栓清除導管和血栓收集包。
基本原理:高速旋轉的螺旋裝置在血栓清除導管內形成穩定的真空區,使血栓進(jìn)入血栓清除導管并被傳送至血栓收集包內。
臨床適用范圍:Straub裝置在治療下肢DVT中已取得滿(mǎn)意的治療效果,具有確切的療效和安全性。臨床適用范圍與AngioJet類(lèi)似,Straub裝置可即刻恢復靜脈血流,加快患肢消腫以改善癥狀,減少溶栓時(shí)間及溶栓劑劑量并降低潛在的出血風(fēng)險。
并發(fā)癥:由于Straub裝置通過(guò)機械旋轉清除血栓可能引起靜脈內膜損傷(靜脈管壁損傷/破裂),因此,血栓清除時(shí)間不宜過(guò)長(cháng),尤其在清除陳舊血栓和通過(guò)狹窄性病變時(shí),如出現器械異常振動(dòng)或聲響時(shí),必須及時(shí)停止吸栓操作,預防血管損傷、導絲斷裂等[23]。
代表種類(lèi):通過(guò)大腔導管/鞘手動(dòng)抽吸取栓(manual aspiration thrombectomy,MAT)是目前常用的血栓抽吸裝置,多采用8F以上的導管/鞘,具有操作簡(jiǎn)單、吸栓速度快、價(jià)格低廉等特點(diǎn),其他大腔導管/鞘抽吸裝置還包括配備專(zhuān)有的導管跟蹤和血栓機械分離系統的Indigo裝置[28-29]。
基本原理:通過(guò)將大直徑的導管/鞘送至病變部位,利用手動(dòng)/機械抽吸形成負壓,對血栓進(jìn)行物理抽吸。
臨床適用范圍:MAT聯(lián)合CDT、球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)是治療急性和亞急性下肢DVT合并髂靜脈受壓綜合征和股青腫的一線(xiàn)腔內治療方法,同時(shí)能將出血并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低,尤其適用于有溶栓治療禁忌證的患者。MAT具有價(jià)格低廉和操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn),利于在沒(méi)有其他機械血栓清除裝置的醫院普及和開(kāi)展,同時(shí)可以縮短少患者的總體住院時(shí)間,減輕患者的經(jīng)濟負擔。
并發(fā)癥:MAT抽吸可能導致短時(shí)間內大量血栓及血液被吸出,引起患者血紅蛋白水平下降,因此,貧血患者需慎重選擇MAT。另外,由于MAT需要多次導管進(jìn)出,患者可能會(huì )經(jīng)歷更長(cháng)的手術(shù)時(shí)間和輻射暴露時(shí)間[30],對于相對陳舊的血栓病變MAT作用有限。
目前,CDT是常用的腔內溶栓方法,與既往全身系統溶栓相比,CDT減少了全身藥物暴露,降低了全身出血的風(fēng)險,為患者提供了更精確、更有效的溶栓治療[31]。CDT將溶栓導管直接放置到血栓部位,持續或間斷泵入相對較低劑量的溶栓劑,如尿激酶、重組鏈激酶、新型溶栓藥物瑞替普酶(recombinant human tissue-type plasiminogen,r-tPA)或替奈普酶(tenecteplase-type plasiminogen,TNK-tPA)[2]等,達到快速溶解血栓的目的。CDT術(shù)期間配合使用普通肝素抗凝,將活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)控制在正常值的1.5~2倍。
適應證:急性中央型DVT(髂、股靜脈)或全肢型DVT;全身狀況好;預期生存期﹥1年和低出血并發(fā)癥的危險。
禁忌證:(1)溶栓藥物過(guò)敏;(2)近期(2~4周內)有活動(dòng)性出血,包括嚴重的顱內、胃腸、泌尿道出血;(3)近期接受過(guò)大手術(shù)、活檢、心肺復蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺;(4)近期有嚴重的外傷;(5)嚴重且難以控制的高血壓,即血壓﹥180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa);(6)嚴重的肝腎功能不全;(7)細菌性心內膜炎;(8)急性出血性或缺血性腦卒中病史;(9)動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形;(10)年齡﹥75歲、妊娠期女性。
CDT最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血[30],雖然與全身系統溶栓相比,CDT使用的溶栓藥物劑量相對較小,但也有必要積極降低與溶栓藥物和靜脈導管放置相關(guān)的出血風(fēng)險,需要關(guān)注以下要點(diǎn)[32-33]:(1)有近期活動(dòng)性出血、手術(shù)或創(chuàng )傷、嚴重肝病、已知出血疾病、凝血或血小板數量或功能異常、近期腦梗死患者應謹慎進(jìn)行或避免CDT治療;(2)選擇長(cháng)效抗凝藥物,溶栓期間持續評估凝血功能;(3)術(shù)中操作確切,應在超聲引導下獲得靜脈通路,避免穿刺引起的出血相關(guān)并發(fā)癥;(4)溶栓期間,患者應臥床休息,留有導管的肢體避免活動(dòng),及時(shí)關(guān)注可能發(fā)生出血的跡象(如明顯的導管周?chē)鷿B出、血腫形成等),另外,每4小時(shí)檢測一次纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平,當FIB﹤1.5g/L時(shí)溶栓劑量減半,FIB﹤1g/L停止溶栓;(5)應盡量減少動(dòng)脈穿刺和肌肉注射;(6)CDT后24~48 h通過(guò)影像學(xué)評估溶栓進(jìn)展,以便及時(shí)調整溶栓策略。
PMT和CDT治療均是下腔靜脈濾器植入的相對適應證,盡可能選擇可回收濾器。如果已行預防性下腔靜脈濾器植入,應在下肢靜脈血栓完全清除后或血栓風(fēng)險降低后,且能足量抗凝的情況下盡早取出濾器,避免發(fā)生濾器相關(guān)并發(fā)癥[34-35]。
髂股靜脈狹窄、閉塞是導致DVT發(fā)生和進(jìn)展的重要因素之一,因此,對于血栓清除術(shù)后存在髂股靜脈狹窄、閉塞的DVT患者,需要通過(guò)PTA及支架植入術(shù)解除髂股靜脈慢性狹窄、閉塞病變。在血栓清除相對徹底的情況下,如果造影發(fā)現髂股靜脈仍存在﹥50%狹窄的病變,推薦行一期支架植入治療[18]。
髂股靜脈支架植入推薦在充分PTA后,支架的選擇需注意以下幾點(diǎn):(1)盡量選擇具有一定順應性和足夠支撐力的髂股靜脈專(zhuān)用支架[36];(2)植入支架直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑,防止支架慢性回縮引起的支架閉塞,必要時(shí)行后擴張[37];(3)支架長(cháng)度應足以覆蓋狹窄段;(4)若流入道血流量不足,不宜一期行支架植入術(shù);(5)不推薦在股靜脈中遠段、腘靜脈及膝下靜脈內植入支架。
推薦意見(jiàn)2:PMT是累及髂股靜脈急性DVT的首選治療方案,尤其適用于癥狀嚴重、血栓負荷量大和CDT有相對禁忌證的患者(證據等級:A;推薦強度:Ⅱa);對存在髂/股總靜脈狹窄、閉塞的DVT患者,在血栓清除充分、流入道/流出道良好的前提下,推薦一期行髂/股總靜脈PTA和支架植入術(shù)(證據等級:C;推薦強度:Ⅱb);術(shù)后規范抗凝治療至少持續6個(gè)月,輔以靜脈活性藥物、彈力壓迫治療(證據等級:C;推薦強度:Ⅰ)。
經(jīng)保留導管溶栓后2~3d,患者可出現輕度發(fā)熱,體溫為37.5~38.5℃,發(fā)熱的原因可能由血栓溶解所致,也可能為保留導管本身帶有致熱源,也可能兩者兼有,這種情況常不需要特殊處理,必要時(shí)可在嚴格消毒后更換導管或拔管。注意其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎疾病,年輕患者尤其關(guān)注是否存在結締組織疾病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-Ⅲ缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發(fā)性危險因素;老年患者尤其關(guān)注是否存在惡性腫瘤、長(cháng)期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險因素。急性期DVT介入術(shù)后推薦直接口服抗凝藥物,至少持續至術(shù)后6個(gè)月;也可以在術(shù)后使用低分子肝素皮下注射,每12小時(shí)1次,并同時(shí)口服華法林,于術(shù)后第4天開(kāi)始檢測凝血酶原時(shí)間的國際標準化比值(international normalization ratio,INR),待INR控制在2~3時(shí)停用低分子肝素,繼續口服華法林并至少持續至術(shù)后6個(gè)月。對于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全,經(jīng)Villalta評分診斷為下肢深靜脈PTS的患者,需長(cháng)期給患肢做間歇性充氣加壓治療和/或穿醫用彈力襪治療來(lái)改善癥狀,同時(shí)聯(lián)合使用對癥消腫藥物,如七葉皂苷鈉片、草木犀流浸液片、地奧司明片等。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行門(mén)診復診,術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)行造影或彩色多普勒超聲復查,1年后每年復診1次。